Apendicita la copii

O afectiune si o interventie chirurgicala de care a auzit toata lumea, apendicita poate fi o adevarata provocare pentru medic. Mai ales daca pacientul este un bebelus sau un prichindel ce inca nu comunica foarte bine cu cei din jur.

Apendicita este inflamatia acuta a apendicelui. Este o cauza des intalnita a durerii abdominale, cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala la copii. Desi este mai prezenta intre 10 – 30 ani, poate sa apara la orice varsta.
Apendicectomia este excizia apendicelui. Se poate realiza prin interventie chirurgicala clasica sau pe cale laparoscopica (daca nu exista contraindicatii). Un chirurg al armatei engleze – Amyan – a facut pentru prima data aceasta interventie in 1735. Operatia a decurs fara anestezie! Excizia chirurgicala ramane si acum singura modalitate de tratament a apendicitei acute si calea de a evita formele cronice sau recurente, complicatiile si chiar decesul.
Unul din cinci diagnostice de apendicita este eronat si in 15% – 40% din cazuri apendicele extirpat arata normal la examenul anatomo-patologic.

Manifestarile clinice ale apendicitei acute
La micii pacienti, chiar daca au invatat deja sa vorbeasca, este destul de dificil sa aduni datele necesare unui diagnostic. Peste jumatate din cazurile de apendicita la copiii mici ajung la stadiul de perforatie daca nu sunt diagnosticate in primele 36 ore de la debutul simptomelor. Aspectul general al copilului, expresia de suferinta a fetei, urmarirea atenta a reactiei copilului la palparea abdomenului sunt semne foarte importante pentru localizarea sediului si intensitatii durerii.

1. Parintii trebuie sa raspunda obiectiv intrebarilor medicului: nu incerca sa exagerezi semnele de boala ale copilului pentru a beneficia de un tratament complex! Vei dirija evaluarea pe o pista falsa si se poate ajunge la o interventie chirurgicala de care nu era nevoie. Nu insista pentru excizia unui apendice sanatos numai pentru a scapa de-o grija, dar nici nu neglija o “durere de burta” care persista si se accentueaza!

2. Bine cunoscuta “durere in dreapta” nu este, in general, primul simptom instalat. Copilul se poate plange de dureri difuze in jurul ombilicului sau in epigastru (cosul pieptului). Parintii remarca pierderea poftei de mancare. Odata cu aparitia iritatiei peritoneale localizate, durerea se cantoneaza in cadranul abdominal inferior, pe partea dreapta, este mai intensa si continua. Se accentueaza cand copilul alearga sau sare.

3. Multi dintre copiii cu apendicita acuta isi pot aminti de episoade anterioare, cu simptome identice, dar mai blande. Din examenul clinic nu trebuie sa lipseasca tuseul rectal.

4. Copilul poate urina mai frecvent, cu o senzatie neplacuta la emisia de urina, daca apendicele este situat in pelvis. O evaluare atenta diferentiaza apendicita de o suferinta a tractului urinar. Inflamatia apendicelui poate determina o reactie “in vecinatate”, iar printre simptome se numara iritatia colonului si emisia de scaune diareice. Confuzia cu o gastroenterita este usor de facut.

5. Accentuarea treptata a durerii e insotita de greata, varsaturi. La copii, evolutia la perforatie este destul de rapida, asa incat nu este timp pentru instalarea constipatiei. Trebuie sa avem mari indoieli asupra diagnosticului daca micul pacient semnaleaza localizari diferite ale durerii de la o examinare la alta sau la alt examinator.

6. Durerea instalata brusc este mai putin caracteristica apendicitei; mai degraba e vorba de o torsiune de testicul/ovar, o invaginatie a intestinului (o ansa intestinala intra in alta), sau un volvulus (rotatia intestinului in jurul axei).

7. Febra poate lipsi, dar, daca este prezenta, ea nu atinge valori mari in aceasta faza. Perforatia, insa, se poate insoti de cresteri importante de temperatura. Zgomotele intestinale pot fi diminuate in apendicita si pot lipsi total in peritonita generalizata.

8. In aproape o treime din cazuri tabloul clasic al apendicitei: lipsa poftei de mancare, durere accentuata, initial periombilicala-difuza, apoi localizata in fosa iliaca dreapta, urmata de aparitia senzatiei de greata si a varsaturilor – este incomplet!

9. Intr-o banala viroza, insotita de marirea ganglionilor (incluzand grupe situate in abdomen) poate sa apara “durerea de burta” in jurul ombilicului. Asocierea febrei, a scaunelor mai moi, a senzatiei de greata sau a varsaturilor poate mima apendicita acuta.

Apendicita acuta la fete nu trebuie confundata cu unele afectiuni ginecologice.

Investigatii necesare
Investigatiile de laborator pot intari suspiciunea de apendicita acuta, dar nu pot stabili cu certitudine diagnosticul.

Examenul radiologic al abdomenului poate detecta obstructie intestinala, prezenta aerului in peritoneu (pneumoperitoneu) in cazul perforatiei apendicelui sau, foarte rar, materii fecale impactate, calcificate in apendice.
Radiografia pulmonara poate descoperi o imagine sugestiva pentru pneumonie.
Iritatia diafragmului, de obicei cauzata de o afectiune ce prinde baza plamanului drept, poate da dureri resimtite in flancul drept abdominal si in fosa iliaca dreapta.

Cu cat varsta pacientului este mai mica, cu atat mai dificila este culegerea unor repere clare pentru diagnostic. In 20% din interventiile chirurgicale se dovedeste postoperator ca diagnosticul de apendicita acuta nu a fost corect. Iata de ce parintii trebuie sa fie atenti la toate semnele de suferinta ale copilului, la ordinea in care s-au instalat si sa incerce sa le relateze pediatrului cat mai exact cu putinta.

Boli hematologice cum sunt siclemia (un tip de anemie), purpura Henoch-Schönlein sau leucemiile pot genera dureri abdominale severe. Tratamentul imunosupresiv din leucemie poate masca, la randul lui, o apendicita acuta.

Invecinarea apendicelui inflamat cu ureterul sau vezica poate duce la iritarea acestora si la aparitia leucocitelor si hematiilor in urina. De aceea, un argument pentru a diferentia o infectie a cailor urinare de apendicita este prezenta germenilor in proba de urina. Hematii in urina si dureri abdominale mai pot aparea in litiazele renale, purpura Henoch-Schönlein, sindromul hemolitic uremic.

Examenul ecografic poate detecta apendicele edematiat, marit in volum, poate depista formarea unui abces periapendicular sau poate pune diagnosticul de perforatie. In plus, ajuta la diagnosticul diferential cu alte afectiuni. Mai rar, in situatii speciale, cu dificultati de diagnostic, tomografia computerizata sau chiar laparoscopia exploratorie pot fi necesare.

Martorii prezentei unui proces inflamator in organism, Proteina C reactiva si VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) au de multe ori valori crescute.

Cetoacidoza diabetica la un copil care nu a fost diagnosticat anterior cu diabet poate mima apendicita acuta prin durerile abdominale si varsaturile care apar. Examenul de urina poate conduce si de aceasta data la un diagnostic corect.

Se poate constata cresterea numarului de leucocite (fara a fi importanta) daca nu s-a produs perforatie/abcedare. Intr-un sfert din cazuri, apendicita poate evolua cu leucocite normale.

Tratamentul apendicitei
Apendicita acuta in stadiul precoce este o urgenta chirurgicala. Multi chirurgi instituie, inainte de operatie, tratament antibiotic (chiar daca nu este vorba de perforatie). Daca nu au existat complicatii, recuperarea este foarte rapida, in trei – patru zile de la interventie. Alimentatia va fi usoara, in primele zile, activitatile care implica efort fizic se vor relua dupa aproximativ patru – sase saptamani de la operatie.
Este obligatoriu ca intraoperator sa se examineze aparatul genital. Torsiunea de ovar, sarcina extrauterina sunt urgente cu elemente comune cu apendicita acuta si care, nediagnosticate, au o evolutie severa.
Tratamentul antibiotic preoperator a scazut semnificativ rata infectiilor postoperatorii.
Din 1987, se practica apendicectomia pe cale laparoscopica, dar experienta la pacientii copii este redusa. Avantajele sunt: rata mai scazuta a infectiei plagii, recuperare rapida cu scaderea durerii postoperator si avantaje estetice, dar costurile sunt mai mari.
Desi rare, pot aparea complicatii (chiar si la distanta de cativa ani): volvulus – rotatia anselor intestinale – cauzata de o aderenta sau obstructia bilaterala a trompelor uterine si sterilitate cauzata de peritonita pelvica.

Complicatiile ce pot aparea
Peritonita. O amanare de cateva ore a operatiei poate fi necesara in cazul peritonitei difuze. Apendicele va trebui excizat pentru a opri contaminarea. In cazul formarii unui abces, interventia chirurgicala trebuie amanata. Copilul va primi antibiotice si se va practica drenajul extern al cavitatii abdominale. Dupa doua – trei luni se practica apendicectomia. Prognosticul este bun, daca nu s-a produs perforatia apendicelui.
Infectia plagii este cea mai frecventa complicatie. Colectiile intra-abdominale sunt complicatii care apar mai ales daca a fost vorba de perforatie sau abces. Febra persistenta, numarul crescut de leucocite, simptomele digestive sunt cateva semne. Tuseul rectal este obligatoriu. Antibioticele si drenajul chirurgical constituie tratamentul complicatiei. Abcesele pelvice se pot deschide intr-o ansa intestinala si pot drena spontan.
Ocluzia intestinala este o alta complicatie postoperatorie. Ocluzia poate fi functionala, prin absenta miscarilor intestinului. Aceasta poate sa apara la cinci-sase zile dupa operatie si nu necesita o reinterventie. Ocluzia mai poate fi mecanica, tradata de miscari intestinale accentuate. Examenul radiologic, ecografia si laparoscopia exploratorie stabilesc cauza acestei obstructii: formarea unor aderente/ bride, abces, corp strain.

Text: Dr. neonatolog Alexandra Cozinov